A classificação que guia o manejo da fratura exposta
A classificação de Gustilo-Anderson é o sistema universal para graduar as fraturas expostas (fraturas abertas). Ela combina três variáveis — tamanho da ferida, grau de lesão de partes moles e presença de lesão vascular — em graus que se correlacionam diretamente com o risco de infecção, a necessidade de cobertura de partes moles e o prognóstico funcional.
Proposta por Gustilo e Anderson em 1976 e refinada em 1984 com a subdivisão do grau III em IIIA, IIIB e IIIC, a classificação orienta a antibioticoprofilaxia, a estratégia cirúrgica e a comunicação entre a equipe. Sua principal limitação é a baixa concordância interobservador quando aplicada no pronto-socorro — por isso a graduação definitiva é sempre feita no centro cirúrgico.
Os graus de Gustilo-Anderson
| Grau | Ferida | Partes moles / energia | Conduta antibiótica |
|---|---|---|---|
| I | < 1 cm, limpa | Mínima lesão de partes moles; baixa energia; contaminação mínima | Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) |
| II | 1–10 cm | Lesão moderada de partes moles, sem descolamento ou avulsão extensa | Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) |
| IIIA | > 10 cm (ou alta energia) | Cominução/alta energia, mas cobertura de partes moles adequada do osso | Cefazolina + aminoglicosídeo (cobertura Gram-negativo) |
| IIIB | Extensa, com desperiostização | Perda de cobertura / exposição óssea; necessita retalho | Cefazolina + aminoglicosídeo |
| IIIC | Qualquer tamanho | Lesão arterial que exige reparo para viabilidade do membro | Cefazolina + aminoglicosídeo |
Independentemente do grau, em feridas com contaminação por solo, água estagnada ou material de fazenda deve-se adicionar cobertura anti-anaeróbia (penicilina em altas doses) pelo risco de Clostridium (gangrena gasosa). A profilaxia antitetânica deve ser revista e atualizada em todos os casos, conforme o estado vacinal.
Antibiótico e desbridamento: o que realmente muda o desfecho
- Antibiótico precoce é a intervenção com maior impacto na redução de infecção — deve ser iniciado o mais cedo possível (idealmente < 1 h da chegada, e reconhecidamente < 3 h da lesão), antes mesmo do desbridamento.
- Graus I e II: cefazolina. Grau III: acrescentar cobertura Gram-negativo (aminoglicosídeo). Contaminação por solo/fazenda: acrescentar penicilina (Clostridium).
- A clássica regra das "6 horas" para o desbridamento foi flexibilizada: a evidência atual não fixa esse limite rígido, mas o desbridamento cirúrgico completo permanece uma urgência e não deve ser postergado sem motivo.
- Não esquecer a profilaxia antitetânica.
Pontos-chave
- Grau I: < 1 cm e limpa; II: 1–10 cm; III: > 10 cm ou alta energia.
- IIIA cobre o osso; IIIB precisa de retalho; IIIC tem lesão arterial que requer reparo.
- Cefazolina em I/II; adicionar aminoglicosídeo no III; penicilina se contaminação por solo/fazenda.
- Antibiótico o mais precoce possível; profilaxia antitetânica sempre; desbridamento é urgência.
- Classifique definitivamente no bloco cirúrgico — não confie na aparência da ferida no PS.
Referências
- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-458.
- Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma. 1984;24(8):742-746.
- Tornetta P, Ricci WM, Court-Brown CM, McQueen MM, McKee M. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 9ª ed. Wolters Kluwer; 2019.