Classificação de Judet e Letournel: fratura do acetábulo

As duas colunas: a lógica de Judet e Letournel

A classificação de Judet e Letournel revolucionou o entendimento das fraturas do acetábulo ao propor o conceito das duas colunas. O acetábulo é sustentado por um arco ósseo em forma de “Y invertido”, cujos braços são a coluna anterior (íliopúbica) — que vai da crista ilíaca à sínfise púbica — e a coluna posterior (ilioisquiática) — que desce do ílio ao ísquio. A superfície articular de carga (teto/sourcil) fica na confluência das duas colunas. Compreender qual coluna está fraturada é o que orienta a via de acesso e o prognóstico.

Letournel dividiu as fraturas em 5 padrões elementares (envolvem uma estrutura ou uma coluna) e 5 padrões associados (combinações), sempre analisados nas incidências radiográficas de rotina e nas oblíquas de Judet (alar e obturatriz), complementadas obrigatoriamente pela tomografia computadorizada.

Os 10 padrões de Letournel

Grupo	Padrão	Características
Elementares	Parede posterior	Fratura do lábio posterior; frequentemente associada à luxação posterior do quadril
	Coluna posterior	Interrompe a linha ilioisquiática; traço atinge a incisura isquiática
	Parede anterior	Fratura do lábio anterior; menos comum, mais frequente no idoso
	Coluna anterior	Interrompe a linha iliopectínea; extensão variável (baixa a alta)
	Transversa	Traço horizontal único que separa acetábulo em porção superior e inferior, dividindo as duas colunas
Associadas	Coluna posterior + parede posterior	Combinação dos dois padrões posteriores
	Transversa + parede posterior	Traço transverso somado à fratura do lábio posterior
	Em T	Transversa com traço vertical adicional que separa as duas colunas inferiormente
	Coluna anterior + hemitransversa posterior	Coluna anterior associada a traço transverso parcial posterior
	Das duas colunas (both-column)	A mais complexa; nenhum fragmento articular permanece ligado ao esqueleto axial (“acetábulo flutuante”) — sinal do esporão (spur sign) na oblíqua obturatriz

Figura 1 — Hemipelve em incidência AP: a linha teal contínua representa a coluna anterior (iliopectínea) e a tracejada azul-escura a coluna posterior (ilioisquiática). Os painéis mostram a fratura de parede posterior (com luxação) e a transversa, que cruza as duas colunas.

As 6 linhas radiográficas de Letournel (incidência AP)

Linha ilioisquiática — representa a coluna posterior; sua interrupção indica fratura da coluna posterior.
Linha iliopectínea (íliopúbica) — representa a coluna anterior; sua quebra indica fratura da coluna anterior.
Lábio anterior (parede anterior) — contorno anterior do acetábulo.
Lábio posterior (parede posterior) — contorno posterior; costuma projetar-se lateral ao anterior.
Teto (sourcil) — superfície de carga superior; sua congruência é o que mais importa para o prognóstico.
Lágrima (teardrop) — imagem em U que reúne a parede medial e a porção inferior do acetábulo; a relação lágrima–linha ilioisquiática ajuda a localizar o traço.

Incidências oblíquas de Judet (45°): a obturatriz mostra melhor a coluna anterior e a parede posterior (e revela o spur sign das duas colunas); a alar mostra melhor a coluna posterior e a parede anterior. A TC com reconstrução é fundamental para definir o traço, fragmentos intra-articulares, impacção marginal e o grau de acometimento do teto.

Atenção: a fratura da parede posterior pode acompanhar luxação posterior do quadril — uma emergência. Avalie a estabilidade articular após a redução e documente sempre a função do nervo ciático (especialmente o componente fibular) antes e depois de qualquer manobra. Congruência articular imperfeita no teto de carga é preditor direto de artrose pós-traumática.

Conduta em resumo

Cirurgia quando há incongruência ou degrau articular no teto de carga, instabilidade do quadril, ou fragmento intra-articular retido.
Vias de acesso: Kocher-Langenbeck (coluna/parede posterior), ilioinguinal e Stoppa (coluna anterior e duas colunas).
Tratamento conservador em fraturas sem desvio, com teto congruente e quadril estável e centrado.
A fratura das duas colunas é a mais complexa e pode, paradoxalmente, apresentar congruência secundária aceitável em alguns casos.

Pontos-chave

Duas colunas em “Y invertido”: anterior = iliopectínea; posterior = ilioisquiática.
5 padrões elementares e 5 associados — a both-column é a mais grave (sinal do esporão).
Sempre TC; as oblíquas de Judet complementam a AP.
Parede posterior + luxação = avaliar estabilidade e nervo ciático.
O que decide o prognóstico é a congruência do teto de carga.

Referências

Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg Am. 1964;46:1615-1646.
Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum. 2ª ed. Springer-Verlag; 1993.
Tornetta P, Ricci WM, Court-Brown CM, McQueen MM, McKee M. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 9ª ed. Wolters Kluwer; 2019.